بيمه

قوانين و مقررات

پرونده بيماراني كه داراي شرايط خاص بيماري بوده و امكان قرارگيري بيماري آنها در تعريف بيماران صعب العلاج قرار مي گيرد مي توانند پرونده خود را از طريق شركت با نامه رسمي جهت طرح در شوراي درمان وزارت نيرو به شركت مادرتخصصي ارسال نمايند.
                      هزينه درمان بيماران خاص و صعب العلاج و سوختگي هاي ناشي از حوادث كاري توسط بيمه گر بدون فرانشيز تامين مي شود.

هزينه پرداخت داروهاي خارجي كه مشابه داخلي ندارند بر اساس هزينه هاي رسمي(نظير هلال احمر، داروخانه 13آبان و مراكز دارويي تك نسخه اي) توسط بيمه گر با كسر 20% فرانشيز قابل جبران است.
                      هزينه داروهاي خارجي كه مشابه داخلي دارند با كسر 30% فرانشيز از سوي بيمه گر قابل جبران است.

در صورت عدم تاييد لزوم مصرف و ميزان داروهاي خارجي كه مشابه داخلي دارند يا ندارند اين عدم تاييد بايد توسط پزشك متخصص معتمد بيمه گر انجام شود.
بابت پرداخت هزينه داروهاي خارجي كه مشابه داخلي داشته باشند بايد لزوم مصرف آن توسط پزشك معالج در پشت نسخه تصريح شود.

هزينه داروهايي كه جنبه درماني داشته باشند و مورد تاييد وزارت بهداشت بوده(گياهي يا شيميايي) در صورت تجويز از سوي پزشك معالج با كسر 20% فرانشيز از سوي بيمه گر قابل جبران است.

هر بيمه شده در بخش بيمه عمر لازم است تا فرم هاي :

   الف: ذينفعان و سهم پرداخت غرامت مربوط هر كدام

   ب: درخواست ادامه پوشش در زمان بازنشستگي

را در ابتداي قرارداد تكميل كرده باشد.

هر بيمه شده در بخش بيمه سلامت مي تواند پرداخت هزينه اروتز را تا سه برابر تعرفه سازمان تامين اجتماعي از بيمه گر دريافت نمايد.


بر طبق قرارداد درمان (ماده11-استثنائات)كليه لوازم مصرفي كه در اتاق عمل مراكز درمان طرف قرارداد استفاده مي شود و يا جزوء ملزومات درماني است مشمول استثنائات نبوده و بيمه گر مطابق قرارداد هزينه هاي آن را تقبل مي كند.

 
بر طبق قرارداد ده ساله عمر و حادثه كاركنان صنعت آب و برق تنها با پرداخت 1/92% از حقوق خود بعنوان سهم بيمه شده، هنگام حوادث و يا فوت عادي غرامت هاي ذيل توسط بيمه گر به ذينفعان پرداخت خواهد شد:
1- 40 برابر حقوق براي فوت عادي
2- 50 برابر حقوق براي فوت در اثر حادثه
                    3- 60 برابر حقوق براي فوت در اثر حادثه حين كار
                    4- علاوه بر 60 برابر حقوق ، پرداخت مبلغ ديه با حكم دادگاه، در صورت تشخيص مسئوليت
                        كارفرما در برزو حادثه
                    5- سرمايه فوت تشكيل شده در انتهاي ده سال قابل بازخريد و يا تبديل به مستمري مي باشد‌
                        (به بخش آنچه كه بيمه شدگان بايد پيرامون بيمه عمر بدانند، مراجعه نماييد)
 
  بر طبق قرارداد درمان وزارت نيرو در صورت مراجعه بازنشستگان به بيمه گر اول(بيمه گر پايه) جهت دريافت هزينه درمان مابقي هزينه توسط بيمه گر دوم بدون فرانشيز پرداخت مي شود.در غير اينصورت 30% فرانشيز بعنوان سهم بيمه شده در نظر گرفته مي شود.

فرانشيز تعريف شده در قرارداد بر اساس هزينه درمان بيمه شده محاسبه و از آن هزينه كسر مي گردد، در صورتيكه هزينه باقيمانده از سقف پرداختي مورد تعهد بيمه گر بيشتر باشدبيمه گر ملزم به پرداخت سقف هزينه به بيمه شده است.
  پوشش بازنشستگان و افراد تحت تكفل آنها به غير از بخش دندانپزشكي و عينك همانند شاغلين است.

از سال 1381 (كه شروع پرداخت حق بيمه بارقم ثابت در صنعت آب وبرق به بيمه گر بوده است) تعرفه ويزيت پزشكان عمومي در بخش خصوصي تا سال 1392  بيش از 12 برابر شده  و اين در حالي است كه حق بيمه سرانه وزارت نيرو حدود 11 برابر شده است.
 
 

مدت اعتبار بخش اول تفاهم­نامه بیمه عمر و حوادث و ... (عمر تلفیقی) 10 سال می­باشد که از ساعت صفر بامداد تاریخ 1391/4/1 شروع شده و تا ساعت صفر بامداد تاریخ 1401/4/1 ادامه دارد. توجه به این نکته ضروری است که چنانچه تاریخ شروع هر زمان دیگری (پس از 1391/4/1) باشد تاریخ خاتمه تفاهم ­نامه صرفاً ساعت صفر بامداد 1/4/1401 می­ باشد.
 
طبق ماده 16 تفاهم ­نامه بیمه عمر و حوادث و ... (عمر تلفیقی) بیمه­ گر به منظور تسهیل در دسترسی بیمه­ شده به اطلاعات بیمه ­نامه و منافع مترتب بر آن باید آدرس اینترنتی داشته باشد که این آدرسها در منوی استعلام بیمه عمر سایت دفتر توسعه منابع انسانی وزارت نیرو برای هر بیمه­ گر قرار دارد.
چنانچه بیمه­ شده ­ای در طی اعتبار تفاهم ­نامه از مرخصی طولانی مدت (بدون حقوق و استعلاجی) استفاده نماید و تمایل به استفاده از پوشش عمر در طول مدت مرخصی داشته باشد باید حق بیمه دوران مرخصی بصورت یکجا قبل از شروع دوران مرخصی به بیمه ­گر پرداخت شود.
چنانچه بیمه­ شده­ ای در طی اعتبار تفاهم­ نامه از مرخصی طولانی مدت (بدون حقوق و استعلاجی) استفاده نماید و تمایل به استفاده از پوشش عمر در طول مدت مرخصی نداشته باشد، لازم است انصراف خود را کتباً در قالب فرم تعیین شده شرکت محل خدمت که جمله زیر به صراحت در آن قید شده باشد قبل از شروع دوره مرخصی به امور اداری شرکت متبوع خود اعلام نماید.
" اینجانب تمایل به ادامه پوشش عمر کارکنان صنعت آب و برق را در طول مدت مرخصی ندارم."
در صورت عدم تعیین تکلیف وضعیت استمرار پوشش بیمه عمر در طول مرخصیهای طولانی مدت (بدون حقوق و استعلاجی) از طرف شخص بیمه ­شده (کارکنان مشمول)، شرکت بیمه ­گزار (شرکت محل خدمت شخص بیمه­شده) موظف به استمرار پوشش و پرداخت کل حق بیمه فرد (9/4 درصد حقوق) از محل مطالبات بیمه­ شده است.
صرفاً در موارد مربوط به بازنشستگی، ماموریت یا انتقال و سایر موارد قطع رابطه کاری و با ارائه درخواست رسمی بیمه ­شده به بیمه­ گزار (شرکت محل خدمت) و ارسال آن از سوی بیمه­ گزار به شرکت بیمه­ گر مشمول بازخریدی (با احتساب جریمه دیرکرد حق بیمه) بدون کسر هزینه در بخش اول قرارداد (دوره 10 ساله) می ­شوند.
در صورتیکه بیمه­ شده به هر دلیلی (به غیر از حالت مرخصی طولانی مدت) مایل به اخذ پوشش بیمه عمر و حوادث کارکنان صنعت آب و برق نباشد لازم است:
1) بیمه­ شده انصراف کتبی و رسمی خود را به بیمه­ گزار به ترتیبی اعلام نماید که در آن ذکر شده باشد "در صورت تمایل به برقراری مجدد پوشش در طی اجرای بخش اول قرارداد، موضوع منوط به پذیرش بیمه­ گر خواهد بود."
2) بیمه­ گر موظف است با دریافت رسمی اسامی این قبیل بیمه­ شدگان نسبت به برقراری پوشش بیمه مسئولیت با         تعهدات منطبق بر قرارداد در این بخش (با تامین و پرداخت حق بیمه از سوی بیمه­ گزار) اقدام نماید.
                             3) بیمه­ گزار موظف به پرداخت حق بیمه ماهانه 0.00414 برابر حقوق مشمول کسور بیمه­شده مذکور به بیمه­ گر است.
                        در صورت عدم تمایل به ادامه پوشش در طول مدت قرارداد مبالغ بازخریدی در صورت اعلام از سوی بیمه­ شده و با درخواست کتبی وی صرفاً به بیمه­ گزار عودت داده خواهد شد.
در صورت مشمول شرایط بازنشستگی شدن بیمه ­شده در بخش اول تفاهم ­نامه (بیمه عمر تلفیقی):
الف) در صورت تمایل به ادامه پوشش:
                        معادل 9/4 درصد از حقوق زمان بازنشستگی به­ عنوان حق بیمه و به همراه مالیات بر ارزش افزوده متعلقه ماهانه، توسط بیمه­ شده به بیمه­ گزار (شرکت محل خدمت) پرداخت می­ شود.
    ب) در صورت عدم تمایل به ادامه پوشش:
              1) تقاضای بازخریدی و بازخرید کردن سرمایه تشکیل شده
          2) تبدیل به مستمری نمودن میزان سرمایه تشکیل شده
                                                                            3) ثابت نگه داشتن سرمایه تشکیل شده (سرمایه فوت تمام عمر تشکیل شده تا پایان حیات وی حفظ شده و در زمان فوت به ذینفعان تعلق می­ گیرد.)
حق بیمه سهم مسئولیت کارفرما (در تفاهم­نامه بیمه عمر تلفیقی) در ایام مرخصی و در صورت بازنشستگی و ادامه و پرداخت حق بیمه، در بخش سرمایه فوت تمام عمر فرد لحاظ می­ گردد.
حداکثر سن بیمه­ شده جهت برقراری پوشش بیمه­ ای بخش اول تفاهم­ نامه بیمه عمر و حوادث و ...(بیمه عمر تلفیقی) 64 سال تمام مشروط به پرداخت حق بیمه مورد توافق می­ باشد و در هر زمان که سن بیمه­ شده از 65 سال تمام تجاوز نماید پوشش بخش اول تفاهم­ نامه برای بیمه­ شده مذکور به پایان می­ رسد.
شرکتهای بیمه­ گر (طرف قرارداد در بیمه عمر تلفیقی) ملزم به انجام تعهدات مندرج در تفاهم­ نامه می­ باشند و در صورت عدم انجام هر مورد، جرایم مورد تعهد در تعهدنامه آنان توسط وزارت نیرو به اجرا گذاشته خواهد شد.